Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
HardlopenCategorie*
Atletiekunie nummer
WandelenCategorie*
Atletiekunie nummer
Vragen
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik AV De Kieviten om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Handtekening*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Atletiekhistorie
Bij een andere vereniging gespeeld?
Naam vorige vereniging
Zo ja, ik wil dat mijn lidmaatschap wordt overgeschreven
Bij welke trainer ga je trainen? (voor zover bekend)
 
Persoonsgegevens
Onze vereniging verwerkt uw persoonsgegevens conform de privacyverklaring.
Klik hier voor de privacyverklaring
Opmerking