Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v.
Lessen & Evenementen
KiesLes/EvenementLes/Evenementcode
Re-startgroep voorjaar 2019 RESTART19V
Vragen
Akkoord automatische incasso
* Hierbij machtig ik AV De Kieviten om de incasso-opdracht naar mijn bank te sturen om een bedrag
van 30 van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens deelname aan de Re-start groep.
Handtekening *
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Persoonsgegevens
Onze vereniging verwerkt uw persoonsgegevens conform de privacyverklaring.
Klik hier voor de privacyverklaring
Opmerking