Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v.
Lessen
KiesLes typeLesLocatieFrequentiedag(en)Tijdstip
Vragen
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik AV De Kieviten om de incasso-opdracht naar mijn bank te sturen om een bedrag
van € 40 van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens deelname aan de Re-start groep.
Handtekening*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Persoonsgegevens
Onze vereniging verwerkt uw persoonsgegevens conform de privacyverklaring.
Klik hier voor de privacyverklaring
Opmerking